Introducción

A nivel mundial la muerte materna ha sido un problema que ha causado revuelo desde hace décadas, sobre todo porque se suele utilizar como un indicador de la pobreza de un país, todo lo anterior, y puesto a que el embarazo es un proceso biológico normal que con los cuidados mínimos debería seguir su curso sin complicaciones, da como resultado el hecho de que las defunciones maternas muestren claramente las inequidades, la falta de insumos e infraestructura dentro de los centros hospitalarios donde se brinda atención médica, así como problemas en cuanto a políticas públicas entre la población^1,2,3,4,5.

Tanto las organizaciones nacionales como las internacionales han dedicado muchos de sus esfuerzos en materia de prevención a la violencia obstétrica y la muerte materna. Por esta razón, la Salud Materna se incluyó en el plan de acción de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que tenía como objetivo acabar con la pobreza para el año 2015. México también se ha comprometido reducir la razón de muerte materna (RMM) a 22.5 muertes por cada diez mil nacidos vivos, no obstante, en el 2015 se alcanzó una RMM de 36.4 muertes, muy por encima de la meta^25,26. En el caso del estado de Nuevo León, esto no es una excepción, ya que en el año 2016 se observó una RMM de 35.3 muertes por cada 100 mil nacidos vivos²¹.

La muerte materna siempre ha sido analizada desde una perspectiva de salud pública, sin embargo, los movimientos feministas aluden este problema a cuestiones que tienen un origen más allá de los factores biológicos, culturales e institucionales como la falta de hospitales u insumos, sino que tiene una raíz dentro de las estructuras patriarcales en las cuales vivimos inmersos, y es que se sugiere que la mayor concentración de muertes se da dentro de la población indígena y los más pobres, así como otras minorías^2,3. Organizaciones como el Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE¹⁹), así como algunos investigadores, sugieren la relevancia de utilizar el enfoque en perspectiva de género como un medio para analizar estas defunciones y así mostrar que categorías sociales como etnia, educación, edad, estado conyugal, etc., están relacionadas con una mayor incidencia de muerte materna.

Los derechos sexuales y reproductivos

La Conferencia Mundial sobre Población y Desarrollo celebrada en 1994 en el Cairo, Egipto; es sumamente relevante dentro del activismo feminista, ya que en esta se destacan los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, además de establecer la obligatoriedad de los países a la formulación de políticas que contribuyan al empoderamiento de la mujer, asegurándose que todas ellas reciban la educación necesaria para ejercer sus derechos humanos, así como, la información correcta para obtener una atención médica primaria para una maternidad sin riesgo, cuidados pre y post natales coordinados y eficaces, una buena nutrición, asistencia adecuada del parto, sin recurrir a partos quirúrgicos innecesarios y una correcta atención obstétrica de emergencia¹³.

No obstante, las cuestiones relacionadas con la sexualidad y fecundidad de las mujeres han sido temas de discusión desde distintos campos del conocimiento, si nos concentramos en la biomedicina, esta ha apuntado sus investigaciones a diez dimensiones en lo que a salud sexual y reproductiva se refiere, estas son, la fecundidad, el inicio de la vida reproductiva, las preferencias reproductivas, la práctica anticonceptiva, la salud materna, la atención a la mujer embarazada, la lactancia materna, la mortalidad infantil, las enfermedades de transmisión sexual y el cáncer cérvico uterino y/o de la mama¹⁰.

Asimismo, el campo de las ciencias sociales ha desarrollado la sociología de la salud y los determinantes sociales de la salud-enfermedad como su objeto de estudio, de manera que es posible identificar como las diferencias sociales influyen directamente en la forma en que se accede a los servicios de salud. De la misma manera podemos destacar el enfoque de perspectiva de género como una manera de observar el fenómeno por el cual las mujeres no practican su ciudadanía para el ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos.

La Muerte Materna desde una perspectiva de género

Garantizar el acceso de las mujeres y niñas a un plan de salud sexual y reproductiva son metas fundamentales para el cumplimiento del objetivo de igualdad de género de la Agenda 2030 de la Cumbre de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible; y tomando el embarazo como un suceso fisiológico normal, podría pensarse que es usual que se curse sin problemas, no obstante, con tristeza podemos advertir que la muerte materna parece ser un hecho cotidiano en el mundo y sin lugar a dudas un bache en la meta planeada²².

Ahora bien, es importante definir la MM, que de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades. es “el fallecimiento de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días después de haber terminado éste, independientemente de la duración y lugar del embarazo, y que tengan una causa directamente relacionada o agravada por el embarazo o por su atención, pero no por una causa accidental”, del mismo modo, son muchas las investigaciones que relacionan la violencia de género como una causa indirecta de la mortalidad materna²⁷.

A raíz de lo anterior, los actuales movimientos feministas aluden la alta tasa de muerte en el parto y puerperio a cuestiones totalmente prevenibles y que guardan relación con el sistema patriarcal del poder biomédico. De esta manera, la teoría feminista surge centrada en objetivos políticos emancipadores; a través de la integración del concepto de interseccionalidad, utilizado inicialmente por la abogada y activista K.W. Crenshaw; este término encabezó el movimiento feminista afroamericano y representa las desigualdades y discriminaciones que son producidas por sistemas de subordinación de género, orientación sexual, etnia, religión, origen nacional, discapacidad y extracto socio-económico³⁰.

Como puede observarse, la interseccionalidad no pretende seguir luchando por un sistema de igualdad entre hombres o mujeres, sino que busca reforzar los estudios de la mujer con sus particularidades dadas por extracto social, raza, etnia, religión y creencias, además de la búsqueda interminable de la comprensión de todas las diversidades con las que viven las mujeres en su contexto social; y es que si bien, el género actúa como un factor concluyente para la violación de los derechos sexuales y reproductivos, podemos identificar también de manera clara la existencia de otros determinantes sociales que generan un efecto negativo en la vulnerabilidad de éstas. Por lo que la interseccionalidad parece ser la mejor manera de estudiar la violencia de género; que en el caso de la atención obstétrica tiene como resultado la muerte materna; y es que, la salud de las madres ocupa un lugar muy importante no solo en el seno familiar en donde indiscutiblemente la muerte menoscaba el núcleo de la sociedad, sino que también influye de manera indirecta a la formación de capital humano, así como demás problemas que acontecen a la orfandad.

Caracterización de Muerte Materna

Como se ha mencionado anteriormente, la muerte materna se considera como un indicador de los servicios de salud de un país, ya que se encuentra estrechamente relacionada con las fallas en el acceso de las mujeres a los servicios ginecológicos y obstétricos, además, la falta de políticas públicas sanitarias y epidemiológicas que cumplan con los criterios de inclusión de la población femenina, así como la falta de inversión en salud pública, la falta de insumos médicos, y en casos extremos, podría indicar una educación inadecuada de los médicos pasantes y/o falta de personal médico profesional, lo cual sin lugar a dudas es muy peligroso no solo para las madres y sus recién nacidos, sino para la población en general, tal es el caso, que la OCDE en reiteradas ocasiones ha señalado la falta de inversión en el rubro de salud en nuestro país.

En el 2015 se estimó que en todo el mundo murieron alrededor 303,000 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, de las cuales 99% de los casos ocurrió en países en vías de desarrollo, sobre todo en comunidades rurales y en pobreza extrema^28,26; México no fue la excepción, y al igual que los otros 189 países asistentes a la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, se comprometió a mejorar la salud materna, para lo cual se propuso como meta, disminuir la Razón de Muerte Materna (RMM) de 72.6 por cada 100 mil nacidos vivos en el año 2000 a 22.2 por cada 100 mil nacidos vivos para el año 2015, no obstante, solo logró reducirla a 36.4. No conforme con no cumplir con la meta esperada para el 2016, la RMM aumentó a 38.1 por cada 100 mil nacidos vivos, siendo Chiapas, Guerrero y Campeche, los tres estados que lideran la lista de ese año. Mientras que para la semana 42 del año 2020, se registran un total de 726 muertes maternas, siendo el Estado de México el que lidera la lista con 95 muertes maternas, seguido por Chiapas con 51 casos, Jalisco con 42 casos y por último Michoacán y Puebla ambos con 36 casos²⁰.

Con la reciente pandemia de Covid-19, la muerte materna ha alcanzado una tasa aún más alarmante de lo que ya estaba catalogada, ya que se han contabilizado un total de 153 muertes maternas confirmadas por Covid-19, aumentando la RMM a 44.9 por cada 100 mil nacidos vivos a la primera semana de octubre de 2020, lo que representa un 32.2% de aumento respecto a la misma semana del 2019. Lo anterior significa un retraso de una década en cuanto a la prevención de MM³⁵. Los estados que contabilizan mayor número de contagios por Covid-19 en mujeres embarazadas es la ciudad de México con 667 casos, Nuevo León con 421 casos y el Estado de México con 399 casos al día 18 de octubre de 2020. Para la semana epidemiológica 42, las principales causas de muerte materna son Covid-19 con 153 muertes (21.1%), hemorragia obstétrica 123 muertes (16.9%), enfermedades hipertensivas, edema y proteinuria 122 muertes (16.8%) y causas indirectas no infecciosas 113 muertes (15.6%)¹⁸.

De acuerdo con los datos obtenidos del GIRE, se puede denotar una mayor concentración de muerte materna dentro de la población más pobre, así como a las mujeres pertenecientes a alguna comunidad indígena, para muestra, en el año 2015, 11.2% de las muertes maternas eran de mujeres pertenecientes a alguna etnia, incluso se habla de una probabilidad ocho veces mayor de morir por una causa materna en mujeres que viven en zonas indígenas^19,17, esto se debe en gran medida a la dificultad por la que pasan las mujeres en el acceso a los servicios de salud, ya sea por la lejanía de su vivienda al centro de salud, la falta de transporte, caminos o incluso en muchos de los casos la falta de un intérprete de la lengua.

Asimismo, la edad de la mujer gestante también juega un papel importante en la atención médica, siendo para la primera semana de octubre de 2020 una mayor concentración de MM en el intervalo de 30 a 34 años, seguido por el de 25 a 29 años. En el caso de las adolescentes la situación no es mejor, ya que de acuerdo con las bases de datos en el 2015 10.9% de las muertes maternas correspondían a mujeres menores de 19 años, y son estas las que tienen mayor probabilidad de complicaciones en el embarazo.

De acuerdo con el observatorio de muerte materna, la escolaridad parece ser importante, siendo en 2016 que 2.9% de las mujeres no contaba con ningún grado de escolaridad y 47.5% contaba con secundaria completa o incompleta, dejando 49.6% restante para los demás grados escolares.

De igual manera el estado conyugal parece ser un determinante en el acceso a los servicios de salud, por ejemplo, las mujeres que se encontraban en una relación de pareja, en el momento de la MM son 78.3% en el 2016, siguiéndole el estado civil de soltería con 16.4%, mientras que las mujeres que no tenían una relación de pareja por ser viudas, divorciadas o separadas concentraban solo 2.5 %²³.

La distribución de MM por ocupación en el año 2016, siguen el siguiente orden, 488 eran amas de casa, 52 no trabajaban, 26 mujeres tenían un trabajo como profesionista o técnico, 25 trabajaban como ayudantes en la industria, 23 se dedicaban al comercio, 22 eran estudiantes, 19 eran trabajadoras de la educación, 18 su trabajo estaba relacionado con la administración y 6 eran trabajadoras domésticas²¹.

El tipo de afiliación arroja información importante de las tasas de mortalidad materna, siendo en el año 2015 el ISSSTE el servicio en donde ocurrió una mayor RMM con una tasa de 5.05, siguiéndole el esquema de seguro popular con una RMM 3.82 y posteriormente la seguridad social de PEMEX, SEDENA y SEMAR con una RMM de 3.67, aunque sin lugar a duda las usuarias sin esquema de afiliación lideran la lista con una RMM de 26.5¹⁹. En el 2016, 695 de las mujeres que murieron por causas relacionadas a la gravidez no recibieron ningún tipo de atención médica, mientras que 59 mujeres si la recibieron²³.

Retomando toda la estadística anterior, se hace imperante la necesidad de hacer uso de un enfoque de perspectiva de género, para investigar más a fondo sobre el fenómeno de la muerte materna, ya que el machismo parece ser una causa indirecta de la MM ya que impide que las mujeres se valoren, lo que las hace dependientes de sus compañeros y no les permite hacer valida su ciudadanía para el disfrute de sus derechos, mismos que desconocen. Asimismo, las estructuras patriarcales ejercen presión sobre el inicio temprano de la actividad sexual, lo que lleva a embarazos precoces y muchos de ellos no deseados, abortos, complicaciones, enfermedades de transmisión sexual, etc. Además, por si esto fuera poco, podemos observar claramente la existencia de ciertas características y particularidades de las mujeres que las hacen más propensas a sufrir violencia y la defunción a causa del embarazo, parto o puerperio^3,6.

Muerte Materna en Nuevo León

El estado de Nuevo León es una de las entidades federativas pertenecientes al noreste de México, hasta el año 2020 albergaba a 2,893,492 mujeres¹⁵. Es reconocido como una de las entidades federativas de la República Mexicana con menor grado de marginación, en cuanto a su infraestructura médica, en el 2011 contaba con 702 unidades médicas públicas y 61 unidades médicas particulares con una plantilla de cercana a 8,834 médicos¹⁴.

Ahora bien, en relación con la mortalidad durante el embarazo, parto y puerperio, el observatorio de muerte materna, tiene registro de los avances en cuanto a RMM en México, la cual desde el año 2000 ha ido en franco decrecimiento, pasando de 56.1 en el año 2002 a 36.7 en el 2016, asimismo, Nuevo León ha mantenido la RMM desde el año 2000 por debajo del promedio nacional, no obstante en el año 2016, esta aumentó alarmantemente a 35.3 por cada 100,000 nacidos vivos, lo que lo sitúa muy cercano a la media nacional que para ese año fue de 36.7 por cada 100,000 nacidos vivos, siendo el grupo de 20 a 24 años el que registró un mayor número de muertes (27.3%), aun y cuando se considera este grupo etario como el óptimo para la concepción y parto en cuanto a cuestiones biológicas^23,16.

De la misma manera, se hace énfasis en la baja disminución de la RMM en el estado de Nuevo León, siendo que en el lapso de 1990 al 2016 solo logró disminuir esta estadística en un 11.9%, lo que lo sitúa en el segundo estado con menor avance por detrás de Sonora con un 9.4% de disminución de RMM, importa dejar asentado, además, que en el lapso de 2015 al 2016, Nuevo León tuvo un aumento del 50% de RMM²³.

Tomando el año 2016 como punto de referencia, las principales causas de muerte materna en Nuevo León fueron enfermedades hipertensivas del embarazo 21,2%, seguidas por aborto 18.2%, aclarando que en esta causa no se indica si el aborto es inducido o espontáneo, y otras complicaciones del embarazo (OMM), lo que concuerda con el trabajo de investigación realizado en el Hospital Materno Infantil desde el 2015 al 2018, donde se detectó las enfermedades hipertensivas como la principal causa de morbilidad materna, seguida de la hemorragia severa²¹, cabe destacar que ambas causas de morbilidad pueden ser prevenidas en consulta obstétrica, ítem en el que destaca el estado, ya que lidera la lista de entidades federativas con mayor número de consultas, ya que en promedio cada mujer en embarazo consulta 7 veces a su obstetra, mientras que la media nacional es de 5 consultas.

Las enfermedades hipertensivas como causa de muerte materna guarda relación con la alta incidencia de hipertensión en Nuevo León de acuerdo con la ENSANUT 2012, donde 32.7% de las mujeres de 20 a 39 años fueron detectadas con HTA, mientras que para el grupo etario de 40-59 años 43.9% padecía HTA, lo cual está muy por encima de la media nacional, mientras que para 2018, el porcentaje de HTA en población de 20 años o más era de 18.4%, de la misma forma 41.7% de la población femenina del estado en el 2012 padecía ya sea obesidad o sobrepeso¹⁸.

Materiales y métodos

Este trabajo se trata de un estudio transversal de corte cuantitativo, sobre las categorías sociales de etnia, escolaridad, edad, estado conyugal, ocupación, derechohabiencia, asistencia médica y área de vivienda urbano/rural, y su relación en la incidencia de muerte materna.

Para llevar a cabo este estudio se hizo uso de la base de datos de defunciones generales proporcionada por la Secretaría de Salud, misma que se encuentra disponible en los datos abiertos del sitio web de la Dirección General de Información en Salud (DGIS), estas bases de datos se localizan distribuidas en carpetas en orden ascendente por años, desde 1998 al 2019, por cuestiones de conveniencia de este estudio, fue necesario la descarga de las carpetas del periodo 2014 al 2019³², no fueron utilizados años anteriores porque no se incluían todas las categorías sociales de importancia para el objetivo de este trabajo.

Posteriormente y puesto que este estudio tiene como espacio geográfico el estado de Nuevo León, fue necesario aplicar un filtro dentro de la base de datos, para este caso se utilizó la variable entidad federativa, seleccionando el número 19 correspondiente para el estado.

Consecutivamente, se procedió a integrar la base de datos de muerte materna al paquete estadístico digital SPSS Statistics, versión 22, para operacionalizar las variables a utilizar. En primer lugar, se construyó la variable muerte materna del total de las muertes ocurridas en la entidad se seleccionaron a las mujeres de 15 a 49 años, por lo que se obtuvo un total de 72,283 casos, después se identificaron a las mujeres que murieron por una causa materna de acuerdo con la con la Clasificación Internacional de Enfermedades., siendo un total de 216 para el periodo de 2014 a 2019.

Se codificó la variable dependiente muerte materna con 1 cuando la mujer murió por una muerte materna y 0 cuando la muerte de la mujer fue por otra causa de defunción. Mientras que las variables independientes para el caso de este proyecto fueron las de edad, ocupación, estado civil, escolaridad, derechohabiencia, asistencia médica, lengua indígena y área urbano-rural.

Asimismo, las variables, ocupación, escolaridad, estado civil, derechohabiencia y edad, fueron transformadas en categorías agregadas, dando como resultado en el caso de la variable ocupación dos grupos, quienes tenían algún tipo de trabajo remunerado y quienes no laboraban o no tenían remuneración a la fecha de la muerte.

Para el caso de la variable escolaridad, se crearon tres categorías, la de escolaridad mínima, donde se incluyeron los casos de mujeres sin escolaridad hasta con secundaria inconclusa, la de escolaridad media en donde se incluyeron las mujeres que poseían desde secundaria completa hasta bachillerato completo y la de escolaridad alta, en donde se incluyen las mujeres que poseían un grado de educación profesional y/o de posgrado.

En la variable de estado civil, se categorizó entre aquellas mujeres que tenían una relación de pareja (casadas y unión libre) y aquellas que no tenían una relación de pareja en el momento de la defunción (solteras, viudas y separadas o divorciadas). De igual manera, la variable de derechohabiencia se dividió en dos categorías, en una de ellas las mujeres que tenían cualquier tipo de seguridad social, sin importar si se trataba de pública o privada y en la otra categoría aquellas mujeres que no contaban con ningún tipo de seguridad social.

La variable ocupación fue divida en dos categorías, en la primera se colocaron todas aquellas mujeres que no realizaban ninguna ocupación fuera del hogar o aquellas que realizaran alguna ocupación, pero esta no fuera remunerada económicamente, en la segunda categoría se agrupó todas aquellas mujeres que realizaban un trabajo remunerado a la fecha de su muerte.

Para el caso de la variable edad, se procedió a realizar tres categorías, la primera que se nombró mujeres jóvenes aquellas de 15 a 24 años, mujeres de mediana edad aquellas de 25 a 39 años y por último mujeres adultas a las de 40 a 55 años, esto por conveniencia de desagregar de mejor manera la etapa reproductiva. Al mismo tiempo a cada una de las variables se les asignó etiquetas y valores, así como la asignación de los valores perdidos para su posterior exclusión.

Una vez operacionalizadas las variables, se realizó estadísticas descriptivas cada una de las categorías sociales por medio de tablas de frecuencias, esto con la finalidad de asegurar el mínimo de 10 casos para cada una de las categorías, tal y como lo sugiere Domínguez y Aldana¹¹ para el caso del uso de la regresión logística en modelos médicos, comprobando así que la fiabilidad de los cálculos posteriores. Con la finalidad de explorar las relaciones bivariadas entre la muerte materna con las categorías sociales edad, escolaridad, ocupación, estado civil, derechohabiencia y hablante de lengua indígena mediante la prueba de ji cuadrada de independencia, Phi y V de Cramer.

Una vez realizada la prueba ji cuadrada de independencia, Phi y V de Cramer se identificaron las variables sociales que presentan indicios de tener una relación con la muerte materna, mismas que fueron incorporadas al modelo de regresión logística para estimar su capacidad predictora de la muerte materna. Posteriormente se aplicó el análisis de regresión logística binaria con respuesta dicotómica, cuyo modelo establece que si se tiene una (y=1 morir por alguna causa materna; y=0 morir por una causa no materna), es decir, que la probabilidad de muerte por una causa materna podrá expresarse en función de algunas variables independientes, de la siguiente manera:

Donde βo: es el término independiente y β1
variables independientes

$\rho (y=\text{muerte}\text{materna})=\frac{1}{1+e-(\mathrm{\beta o+}1(edad)+\mathrm{\beta }2(\text{edocivil})+\beta 3(escolar)\beta 4(trabajo)+\beta 5(ser\_med\left(\text{se}{r}_m\text{ed}\right)+\beta 6(\text{lengua})+\beta 7(\mathrm{derecho})}$[βk]

Donde β.: es el término independiente y β1.. βk son los coeficientes respectivos de las variables independientes. De esta manera se construyó un modelo para estimar la probabilidad de morir por una causa materna en función de las categorías sociales incluidas y la influencia absoluta de cada variable sobre la incidencia de la muerte materna al controlar las otras variables. Se aplicó un modelaje forward para seleccionar las variables independientes que muestren mayor significancia para la prueba de Wald y que permitan inferir alguna asociación a la variable dependiente.

Resultados

Los resultados de la base de datos de muerte materna a nivel nacional, arrojó un total de 5625 casos en el periodo 2014-2019. En la figura 1 se puede observar la razón de muerte materna registrada por cada una de las entidades, donde el estado de Chihuahua y Chiapas, así como Durango ocupan los primeros tres lugares con la mayor RMM por arriba de 50 defunciones maternas por cada 100,000 nacidos vivos. Mientras que los estados que registraron menos muertes maternas son Morelos, Baja California Sur, Zacateca, San Luis Potosí y Nuevo León con una RMM ligeramente superior a 30 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos.

Figura 1. Razón de muerte materna durante el lapso del 2014 al 2019 por entidad federativa. Fuente: Elaboración propia con base en los microdatos de mortalidad de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud

Figura 1.

Razón de muerte materna durante el lapso del 2014 al 2019 por entidad federativa. Fuente: Elaboración propia con base en los microdatos de mortalidad de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud

Fuente: Elaboración propia con base en los microdatos de mortalidad de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud

En el caso del estado de Nuevo León, durante el lapso del 2014 a 2019 ocurrieron un total de 216 muertes maternas, las cuales se distribuyen por cada año de la siguiente manera, en el 2014 ocurrieron 23 muertes, para el 2015 hubo un total de 35 muertes, en el año 2016 se registraron 42 muertes, mientras que para el 2017 ocurrieron un total de 40 muertes, en el año 2018 se tiene un registro de 39 muertes y por último en el año 2019 se tiene un registro de 37 muertes. Las variaciones pueden observarse en la figura 2.

Figura 2

Número de muertes maternas en Nuevo León.

Fuente: Elaboración propia con base en los microdatos de mortalidad de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud.

Figura 2. Número de muertes maternas en Nuevo León.

Fuente: Elaboración propia con base en los microdatos de mortalidad de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud.

Las edades de las mujeres que murieron a causa de alguna complicación propia del embarazo, parto o puerperio, oscilan entre el rango de los 15 a los 55 años, en cuanto a las medidas de tendencia central se calculó una moda de 18 muertes a los 25 años, con un promedio de edad de 32 años.

En la categoría social de escolaridad encontramos las siguientes distribuciones, 45 mujeres (21.7%) que murieron por causa materna en el estado de Nuevo León se encontraban con bajos niveles de escolaridad, lo que localiza al estado por debajo del porcentaje nacional que es del 33.7% , es decir, 1,898 mujeres que murieron por causa materna contaban con escolaridad mínima, por otra parte, 131 (63.3%) de los casos correspondían a escolaridad media en Nuevo León, muy por encima del 49.1% de los casos a nivel nacional, mientras que 31 (15%) de las mujeres en el estado de Nuevo León tenían escolaridad alta, lo cual concuerda con el porcentaje nacional donde las defunciones de mujeres con alta escolaridad alcanza el 15.3%. Los nueve casos restantes (4.2%) de Nuevo León corresponden a valores perdidos por lo que no se integran a los valores anteriormente mencionados.

En cuanto a la evaluación de la relación del estado civil con la muerte materna, se puede observar como resultado que 45 mujeres (21.4% ) que murieron por causa materna en Nuevo León se encontraban sin una relación de pareja al momento de la defunción, por otra parte, 165 mujeres de Nuevo León (78.6%) mantenían una relación de pareja, el porcentaje faltante corresponde a los valores perdidos, lo anterior, se encuentra muy cercano a los valores nacionales, en donde se puede observar que del total de defunciones a causa materna, 19.2% (1,079 mujeres) no contaban con pareja, mientras que 77.2% (4339) si tenían pareja al momento de su muerte.

La categoría de derechohabiencia tiene una clara tendencia a la protección de salud por cualquier institución ya sea pública o privada en el estado de Nuevo León, siendo que 190 mujeres (88%) contaban con derechohabiencia, mientras que tan solo 12 mujeres (5.5%) no contaban con ninguna protección. En comparación con los registros nacionales, 10% de las mujeres que murieron por causa materna no contaban con derechohabiencia y 90% de ellas si contaban con algún tipo de derechohabiencia.

La asistencia médica es una categoría social que puede indicar el acceso a los centros hospitalarios, así como la calidad de atención durante una emergencia médica, los resultados obtenidos para el estado de Nuevo León indican que 187 mujeres (92.1%) murieron mientras recibían asistencia de algún profesional de la salud, mientras que 16 (7.9%) murieron sin la asistencia médica, ya sea porque murieron en sus domicilios o camino a recibir la atención. Estos resultados son muy parecidos a los que se encuentran a nivel nacional, donde 92.3% de las mujeres murieron mientras eran asistidas por personal médico, mientras que 7.7% murieron sin ningún tipo de asistencia profesional de salud.

Ahora bien y de acuerdo con la información proporcionada por del INEGI de los 5 millones de personas que radican en el estado de Nuevo León, 95% vive dentro del área urbana y el porcentaje restante en el área rural, lo cual es lógico con los resultados obtenidos que muestran que 204 de las mujeres que murieron por causa materna (95.8%) vivían en área urbana, mientras que 9 (4.2%) lo hacían en alguna de las áreas rurales del estado. Como es de esperarse estos datos están muy por debajo de los nacionales, en donde 4117 mujeres (75%) vivían en un área urbana y 1375 (25%) vivían en un área rural.

Asimismo, el estado de Nuevo León no cuenta con comunidades indígenas autóctonas, sin embargo, si alberga a comunidades procedentes de estados vecinos, aun así, se puede apreciar que en cuanto a esta categoría social hay un serio problema en el levantamiento de datos ya que 145 de los casos cuentan como casos perdidos. Los resultados de esta estadística muestran que solo 3 mujeres (4.2%) era hablante de alguna lengua indígena, mientras que solo 68 mujeres (95.8%) se tiene conocimiento de que no eran hablantes de lengua indígena. La estadística nacional muestra que 13% de las mujeres que murieron por causa materna eran hablantes de lengua indígena, es decir 633 mujeres y 4243 (87%) no eran hablantes de lengua indígena, no obstante, podemos encontrar que existe un subregistro de esta categoría al encontrar 749 casos perdidos.

Por otra parte, la relación de las categorías sociales con la incidencia de la muerte materna fue analizada con la prueba de chi cuadrada, dando como resultado una relación significativa de las categorías escolaridad, estado civil, ocupación y edad. En cuanto a las categorías asistencia médica, derechohabiencia, área urbana-rural y hablante de lengua indígena muestran una relación no significativa con la muerte materna. Los resultados pueden observarse en la tabla 1.

Tabla 1. Características de las mujeres que murieron por alguna causa materna en Nuevo León durante el periodo 2014-2019 y los resultados de la prueba de ji cuadrada, Phi y V de Cramer

Nota: **p<0.05, derivada de una prueba ji cuadrada, Phi y V de Cramen de independencia para variables categóricas. Fuente: Elaboración propia con base en los microdatos de mortalidad de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud.

Categorías sociales asociadas a la muerte materna

En la tabla 2 se presentan los resultados del modelo final de regresión logística usando un modelaje forward para la selección de las variables se obtiene que, en tres pasos, selecciona las variables edad, estado civil y escolaridad, de acuerdo con el nivel de significancia para la prueba de Wald en las tres variables permite inferir alguna asociación (p<0.01) con la muerte materna.

Tabla 2. Modelo final de regresión logística de la condición de muerte materna según algunas categorías sociales en Nuevo León, 2014-2019

Nota: *** p<0.01; ** p<0.05.

Fuente: Elaboración propia con base en los microdatos de mortalidad de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud.

El nivel educativo demostró como las mujeres que tienen una escolaridad alta reducen el riesgo de morir en un 22.8 en comparación con las mujeres que tienen una educación mínima, mientras que aquellas que tienen educación media que corresponde de secundaria terminada hasta bachillerato completo, se reduce la probabilidad de morir por un evento obstétrico en un 50.8%.

Un resultado que llama la atención por su estimación tan contundente es el del estado civil, puesto que, de acuerdo con los resultados de la regresión logística, aquellas mujeres que no tienen pareja reducen la probabilidad de morir por causa obstétrica en un 79.5% en comparación con aquellas mujeres que se encuentran con pareja al momento de su deceso.

Por último, se analiza los resultados obtenidos para cada uno de los grupos de etarios, en los cuales se observa que el grupo de mujeres jóvenes de 15 a 24 años tienen 105.3 veces más probabilidad de morir por causa materna, mientras que las mujeres de 25 a 39 años tienen 35.4 veces más probabilidad de morir por causa del embarazo, parto o puerperio en comparación con las mujeres adultas que se encuentran en el grupo de 40 a 55 años, lo cual es contrario a lo esperado. Por lo que podemos observar que las edades de las mujeres que al final de su vida reproductiva tienen menor probabilidad de morir por una causa materna, por lo que la edad funciona como un factor protector.

Discusión

El presente documento muestra a través de la perspectiva de género como, las diferencias en las categorías sociales de las mujeres pueden jugar en contra de su salud, de manera que no solo se trata de una cuestión de género, si no que influyen las distintas formas de ser mujer, a lo que Crenshaw denominó interseccionalidad, esta perspectiva es útil para medir la atención al parto, así como su incidencia sobre la muerte materna, sin embargo, esta posición ha sido apenas mencionada por algunas autores, además, insuficiente ha sido la investigación bajo esta perspectiva, aún y cuando algunos autores³, hacen hincapié en su uso como una forma de ahondar más en las causas y efectos de la violencia de género.

Los trabajos como el de Sacks et al²⁹, realizado en países africanos de Ghana, Guinea y Nigeria, han logrado demostrar como las categorías sociales influyen dentro del fenómeno reconocido como violencia obstétrica, dicho fenómeno trasciende más allá de la madre y termina por causar alguna forma de maltrato hacia el recién nacido y esta misma violencia puede terminar por desencadenar una serie de complicaciones con desenlaces como la muerte; por lo que Sacks et al²⁹ hace una comparación de lo que denomina factores maternos y los relaciona con la atención neonatal, entre estos factores se encuentran la edad, educación y estado civil de la madre, así como el sexo y peso al nacer del neonato; por lo que podemos ver que se utilizan tres de las ocho categorías propuestas en este trabajo y las mismas tres que muestran significancia en la estadística. Asimismo, estos resultados concluyen que la falta de educación formal de la madre se asocia con una mayor probabilidad de no recibir las prácticas y atenciones recomendadas para el neonato, lo cual es interesante ya que se expresa una vez más el biopoder donde el médico al tener una educación profesional deja de lado todos los saberes no institucionalizados apropiándose del cuerpo, las emociones y los sentimientos de dolor o incomodidad de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio.

Por su parte, autores como Bohren et al, Amroussia et al, Oliveira y Madeira, Arguedas, entre otros han realizado una serie de trabajos^4,1,24,2 donde demuestran que las mujeres más jóvenes se encuentran en mayor riesgo de ser maltratadas en las salas de parto, lo cual podría traducirse en mayor falta de cuidados y por lo tanto mayor probabilidad de muerte materna, lo cual concuerda con los resultados obtenidos. En el presente trabajo fue visible una significancia entre la edad y la muerte materna, mostrando que contrario a lo que podría pensarse, entre menor sea la edad de la gestante, mayor es la probabilidad de que sufra alguna complicación. Autores como Vallejos y cols³⁴, mencionan que existe una diferencia en las actitudes de los obstetras en relación con la edad de la mujer en labor, por ejemplo, a menor edad es mayor la probabilidad de que los médicos elijan un parto vía cesárea, aún y cuando está comprobado que el nacimiento quirúrgico sin indicación médica aumenta la probabilidad de complicaciones relacionadas con la muerte de las mujeres o del neonato. Lo anterior es de relevancia, empero, no existe hasta el momento una variable que indique el tipo de parto que concluyó en una muerte materna en los datos de la DGIS.

Igualmente, se encuentra bien documentado el hecho de que la violencia en pareja o conocida comúnmente como violencia doméstica trae consigo afecciones que en el caso de un embarazo pueden llegar incluso a la muerte, entre estas encontramos las infecciones, hemorragias, placenta previa y complicaciones en el parto^31,7. Debido a esto se considera que los resultados obtenidos tienen relación con esta violencia doméstica, ya que las mujeres que tienen pareja al momento de su muerte parecen tener mayor probabilidad de morir; trabajos como el de Campero et al., dejan muy en claro como la violencia intrafamiliar contribuye a la muerte materna, sobre todo si el embarazo no es planeado, aunado a otras categorías como la edad y la ocupación de la mujer gestante.

En relación a los resultados de la pandemia de Covid-19 y la muerte materna no se dispone de datos oficiales que indiquen la existencia de mayor defunciones a causa de las categorías sociales en México, no obstante, aunque la epidemiología de la infección no parece tener mayor contagio en algunas categorías étnicas, algunos países como Brasil y Estados Unidos se han logrado demostrar que las categorías sociales tienen influencia en la forma en que estas mujeres se infectan e incluso mueren, y es que aquellas mujeres pertenecientes a grupos sociales de bajos recursos, así como de raza negra o latina muestran una mayor mortalidad materna dentro de los nosocomios, lo cual nos trae de regreso a la discusión de las categorías sociales como determinantes de la muerte materna^9,12,33.

Conclusiones

Este trabajo ilustra claramente la importancia del enfoque interseccional y perspectiva de género dentro del estudio de las desigualdades, así como la necesidad de enriquecer el estudio de aquellos factores que inciden en la violación de los derechos humanos y reproductivos de las mujeres. Asimismo, es necesario esperar los resultados del 2020 a manera de lograr enlazarlos con los mostrados por Brasil y Estados Unidos^9,12, demostrando de esta manera la importancia del enfoque de género y las categorías sociales dentro del estudio de la muerte materna.

De la misma manera, los resultados demuestran como algunas cuestiones particulares de cada mujer, terminan por entorpecer la satisfacción de metas personales y mejoramiento de las situaciones económicas y sociales, lo que al final concluye por evitar el empoderamiento femenino que organizaciones como la ONU han tratado de otorgar a lo largo de las últimas décadas; además el alcance de los objetivos del milenio se ven afectados de manera que pone en duda el cumplimiento de la agenda 2030.

Sería recomendable realizar una investigación más profunda de estas intersecciones en distintos estados de México o incluso entre países con la finalidad de lograr la disminución de la pobreza y la atención de las necesidades humanas.

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