Interacciones farmacológicas entre antivirales y plantas
medicinales
Pharmacological interactions
between antivirals and medicinal plants
Mayasil Morales Pérez1, Junior Vega
Jiménez2, Ana Julia García Milian3
1. Especialista de primer grado Medicina General
Integral y en farmacología. Máster Farmacoepidemiología.
Laboratorio Central de Farmacología, Universidad de Ciencias Médicas de La
Habana, Cuba
2.
Especialista de primer grado Medicina Interna. Hospital Militar Docente “Dr.
Mario Muñoz Monroy”, Matanzas, Cuba
3.
Especialista de segundo grado Farmacología. Doctor en Ciencias de la Salud.
Corporación de Salud: Maresme La Selva. Cataluña, España.
DOI: 10.19136/hs.a21n2.4507
Artículo de
Revisión
• Fecha de
recibido: 1 de abril de 2021 • Fecha de aceptado: 16 de junio de 2021 •
Publicado en línea: 8 de abril de 2022
Autor de
Correspondencia
Mayasil Morales Pérez. Dirección postal: Juan Delgado 219 entre
Libertad y Milagros, Municipio 10 de octubre, La Habana, Cuba
Correo electrónico: mayasilmp@infomed.sld.cu
Resumen
Objetivo: Identificar las plantas
medicinales que presentan
interacciones farmacológicas con los fármacos antivirales.
Materiales y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica mediante la recolección de artículos en las bases
de datos PubMed,
Scielo, Google académico. Se recuperó información de cada una de las plantas estudiadas hasta mayo de 2018. Se confeccionó una ficha instructiva a partir de la
información obtenida, se tuvo en cuenta su utilidad y actualidad.
Resultados: El 57.9% de la información fue recuperada de Google académico. El 47.9% del total de estudios revisados
se referían a estudios
clínicos y el 27% fueron
investigaciones realizadas en Cuba. Allium sativum L. (19.7%), Hypericum perforatum (7.8%) y Panax quinquefolius (7.6%)
fueron las plantas que presentaron mayor número de estudios concernientes a interacciones con antivirales. Las acciones sobre el citocromo
P450 y la glicoproteína-P fueron las principales responsables de la ocurrencia de interacciones entre las plantas medicinales y los antivirales. La curcumina metabolito secundario
de la Curcuma longa L. mostró potencial
actividad antiviral ante virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 sin obtenerse resultados
concluyentes.
Conclusiones: Podemos concluir que a pesar de que las interacciones farmacológicas
entre antivirales y plantas medicinales son escasas, cuando se presentan lo
hacen, en su mayoría, en forma de alteraciones farmacocinéticas. Los
antirretrovirales fueron los fármacos de este grupo más involucrados en
interacciones con plantas de uso común como el ajo. Los resultados encontrados
fueron contradictorios en ocasiones y no todos estaban basados en evidencias
clínicas.
Palabras clave: Antivirales; Agente
antiviral; Hierbas medicinales; Plantas medicinales; Interacciones medicamentosas.
Abstract
Objective: To identify
medicinal plants that show pharmacological
interactions with antiviral
drugs.
Materials and methods: A literature review carried
out through the collection of articles in the PubMed, Scielo, Google academic databases. Information retrieved
from each of the plants studied up to May 2018. An information sheet was prepared based
on the information obtained and taking into account
its usefulness and topicality.
Results: 57.9% of the information was retrieved from academic Google. 47.9% of the total studies reviewed
referred to clinical studies and 27% were investigations carried
out in Cuba. Allium sativum L. (19.7%),
Hypericum perforatum (7.8%) and Panax quinquefolius (7.6%) were the plants that presented the
highest number of studies concerning interactions with antivirals. Actions
on cytochrome P450
and P-glycoprotein were mainly responsible for the occurrence of
interactions between medicinal plants and antivirals. The secondary metabolite curcumin of Curcuma
longa L. showed potential antiviral activity against human
immunodeficiency virus type 1 without obtaining conclusive results.
Conclusions:
We can conclude that although the
interactions between antivirals and medicinal plants are rather rare when they
occur, they do so mostly in the form of pharmacokinetic alterations. Antiretroviral drugs are
the drugs of this group most involved in interactions with commonly used plants
such as garlic. The results found
are not all base on clinical evidence and sometime
they were contradictories.
Key words: Antivirals; Antiviral agent; Medicinal
herbs; Medicinal plants; Drug interactions.
Introducción
Las plantas
medicinales se emplean
como fuente de medicinas
desde tiempos remotos en todas las culturas conocidas. Se puede asegurar, sin miedo a pecar de absolutistas, que su uso constituye una de las bases de la terapéutica actual.
Una muestra de ello es el elevado nivel de conocimientos que en este sentido
tenían nuestros aborígenes. Después del descubrimiento de América muchas de sus preparaciones
se incluyeron dentro de las tendencias de la terapéutica europea1,2,3.
Desde finales de la década de los años 90 del pasado siglo en Estados Unidos las cifras de
consumo ya mostraban una tendencia al incremento, entre
1990 y 1997 el empleo de medicamentos herbarios aumentó en un 38%4. En la actualidad el uso la medicina
herbolaria gana espacios importantes dentro de la sociedad, sobre todo en los
países con mayores índices de ingresos.
La tradición y la sabiduría popular promueven su empleo, el cual tiene
un bajo costo y
es de fácil acceso. La falta de validación científica
de los conocimientos adquiridos con el uso práctico, favorece la
falsa creencia de ser seguros e inocuos, lo cual no es así en realidad5,6.
Al igual que los
productos farmacéuticos convencionales, la medicina tradicional basada en plantas medicinales funciona a través de uno o varios compuestos activos presentes en su composición química. Solo en raras
ocasiones la planta entera tiene valor medicinal, usualmente se emplean sus
partes: tallos, hojas, frutos, semillas, raíces, cortezas. Como cualquier medicamento sintético, también pueden provocar reacciones adversas,
intoxicaciones en sobredosis y provocar
interacciones con los principios activos de cualquier droga sintética que se consuma
al mismo tiempo. La polivalencia de compuestos activos presentes en los
productos herbarios agrava esta última situación por lo que deben ser usadas
con cautela7,8.
.
Hablamos de interacciones cuando ocurren modificaciones
en la respuesta del fármaco secundarias a la acción de otro fármaco, alimento, bebida, planta medicinal o
contaminante ambiental. Pueden ser de tipo farmacocinética (cuando modifican alguno de los parámetros liberación,
absorción, distribución, metabolismo y/o excreción) o farmacodinámicas al provocar un efecto aditivo, sinérgico o antagónico de las acciones
farmacológicas del medicamento. Su aparición resulta difícil
de demostrar y cuantificar, además se relacionan con la
aparición de respuestas imprevistas8,9,10 el consumo concomitante de ambas sustancias, a fin de evitar combinaciones que puedan disminuir la eficacia
del tratamiento o incrementar el riesgo de interacciones.
Batanero- Hernán
y colaboradores analizaron el consumo simultáneo de plantas medicinales y
medicamentos en mayores de 65 años durante 2012-2013 en la provincia de
Guadalajara, España y encontraron que de las asociaciones estudiadas existían
10 combinaciones potencialmente beneficiosas, mientras que las potencialmente peligrosas fueron 2211. Estudios
realizados en Estados
Unidos aseguran que las interacciones entre medicamentos y fitofármacos no superan el 1%4. No obstante, gran parte de esta evidencia
proviene de informes que pueden
no tener la calidad requerida. También es cierto que muchas de esas interacciones carecen de
consecuencias clínicas graves, pero algunas requieren de vigilancia extrema12.
En los últimos
años el incremento de la morbilidad por enfermedades virales justifica el mayor
consumo de fármacos antivirales. La disminución de
la morbilidad y la mortalidad en pacientes con VIH/SIDA
gracias al tratamiento con
antirretrovirales, hace que sea considerada hoy en día como una enfermedad
crónica. De ahí que el consumo de estos medicamentos sea también prolongado13.
Según la
investigación realizada por Morales Pérez- García Milian existe una baja tasa de reportes de reacciones adversas (RAM) relacionadas con el empleo
de fármacos antivirales recogidas por el Sistema Cubano de Farmacovigilancia. A pesar de ello, el 63.3% de las RAM reportadas por esta causa en
la última década
se consideran evitables. Las interacciones
medicamentosas se encuentran entre las principales causas de evitabilidad14,15.
Un estudio
realizado en Egipto por Brakat y col.16 encontró
que el empleo de Nigella sativa en pacientes afectados por el
virus de la hepatitis C disminuyó la carga
viral y mejoró el estrés oxidativo. Por su parte Ordaz-Trinidad y col.17 demostraron
propiedades antivirales en diferentes variedades del género Capsicum spp. De igual forma se
han reportado interacciones provocadas por el empleo concomitante de plantas
medicinales y medicamentos del grupo de los antivirales18,19,20.
Esta situación puede
pasar desapercibida tanto por el facultativo como por el paciente, el cual en muchas
ocasiones no le menciona su consumo. Por estas razones consideramos necesario
identificar las plantas medicinales que presentan interacciones farmacológicas con
los fármacos antivirales.
Las asociaciones
de fármacos con plantas medicinales pueden resultar beneficiosas en ocasiones y contribuir
al bienestar del paciente. No siempre ocurre así, por ello es necesario
realizar una vigilancia farmacológica durante
Materiales y métodos
Se realizó una revisión bibliográfica y documental sobre las interacciones farmacológicas reportadas
entre los fármacos antivirales y las plantas
medicinales. Se recolectaron artículos
publicados sobre el tema
hasta el 30 de junio
de 2020
recuperados de las bases de datos electrónicas PubMed, Scielo,
Google académico. Se tuvo
especial atención en los artículos
publicados a partir del año 2010 hasta la fecha antes señalada.
Para la búsqueda se
utilizaron los descriptores DeCs-MeSH: antivirales, agente antiviral, hierbas medicinales,
plantas medicinales, interacciones medicamentosas con criterios bilingües. Se prestó
mayor interés por las investigaciones
clínicas y los estudios
realizados en Cuba, aunque
no se
descartaron estudios no clínicos
cuyos resultados resultaran
relevantes para esta investigación.
Se recuperó información de cada una de las plantas estudiadas
a partir de las palabras
claves y del nombre científico
de cada una. También se consultaron textos y documentos
de referencia como:
* Las bases
farmacológicas de la
terapéutica. Goodman & Gilman 12 edición,
2012
* Pharmacology. Rang & Dale 8va edición, 2016
Se confeccionó una ficha instructiva a partir de la información obtenida, se tuvo
en cuenta
su utilidad
y actualidad. Se analizaron variables
como tipo de estudio realizado,
forma farmacéutica utilizada, interacciones demostradas
a los antivirales, fármaco relacionado, entre
otras. Se realizó el
análisis de la información
utilizando la versión X7 del
gestor bibliográfico EndNote.
El análisis y síntesis de
la información
recuperada permitió estudiarla y resumir los contenidos con el fin
de
estructurar este estudio.
Resultados
En esta investigación se analizaron un total de 6,317 artículos
relacionados con estudios
de interacción plantas medicinales-
fármacos antivirales. El 57.9%
de ellos
provenían de Google académico, el
36.5% de Scielo y el 5.6%
de PubMed,
todos actualizados en línea hasta el 30 de junio de 2020 (Figura 1).
Al reducir la búsqueda
a los estudios
clínicos se recuperaron 3,025 artículos
(47.9% del total). Mientras
que los
artículos referentes a Cuba fueron 1,706 (27% del total) distribuidos en 21.5% en Google académico
y 5.5% en Scielo, ya que
en PubMed no se recuperaron estudios de este tipo
realizados en la isla (Figura 1).
Figura 1. Distribución de artículos recuperados
según la base de datos utilizada
Fuente:
Elaborado por los autores
Se encontró una
amplia variedad de
plantas con interacciones descritas con diferentes agentes antivirales, así como diferentes
formas farmaceúticas
las estudiadas.
Sin embargo,
fueron Allium sativum L. (ajo), Hypericum perforatum (hipérico
o hierba de San
Juan) y Panax quinquefolius (Ginseng
americano) las plantas que
mayor número de estudios presentaron (19.7%,7.8% y 7.6% del total respectivamente)
(Figura 2).
Figura
2. Principales plantas medicinales con interacciones descritas con fármacos
antivirales
Fuente:
Elaborado por los autores
Al analizar el tipo
de interacciones
descritas entre las cinco plantas medicinales estudiadas
y los fármacos antivirales se
encontró que predominaron las afectaciones
de tipo
farmacocinéticas. El mecanismo
más relacionado involucraba
las modificaciones que producen las plantas a nivel del citocromo P450 y la glicoproteína P. De igual forma el tipo de medicamentos involucrados fueron los antirretrovirales,
de los cuales los inhibidores de la proteasa estuvieron
más implicados. En la
tabla 1 se recogen
estas interacciones de forma resumida.
Tabla
1. Resumen de las interacciones planta-fármaco antiviral
|
Planta medicinal |
Nombre común |
Medicamentos con los que interacciona |
Efecto interacción |
|
Allium sativum L.2,7,8,18,21,22,23 |
Ajo |
Saquinavir, ritonavir |
Disminuye
las concentraciones plasmáticas del medicamento. |
|
Hypericum perforatum |
Hierba de San Juan, hipérico |
Indinavir, inhibidores de
las proteasas |
Disminuye
las concentraciones plasmáticas del medicamento. Disminución del efecto. |
|
Nevirapina |
Aumenta
el aclaramiento del fármaco. |
||
|
Citrus x paradasis 27,28 |
Pomelo, Toronja (en Cuba) |
Ritonavir |
Discreta
disminución de las concentraciones por inhibición del citocromo p 450 (sin
relevancia clínica) |
|
Ginkgo biloba |
Ginkgo, árbol de los
cuarenta escudos |
Inhibidores de las proteasas
(ritonavir) |
Disminuye
las concentraciones plasmáticas del medicamento. |
|
Panax quinquefolium 8,31,32,33 |
Ginseng americano |
Zidovudina |
Aumenta
el aclaramiento del medicamento. (in vitro) |
Fuente:
Elaborado por los autores
Al revisar la
literatura se encontró que, con el empleo de curcumina, principio activo de la Curcuma longa L,
se ha demostrado in vitro la acción como antiviral ante el
virus de inmunodeficiencia humana tipo 1. El mecanismo planteado para ejercer dicha
acción puede llevar a que este metabolito disponga de un potencial para altere
las acciones farmacológicas de los agentes antivirales por modificación de la acción de estos últimos
a nivel del citocromo P45034.35.
Discusión
El fácil acceso y el bajo costo de la medicina
herbolaria hacen de ella una
alternativa terapéutica cada vez más empleada. La responsabilidad ante su
consumo es compartida por el médico y el paciente. El primero debe conocer y advertir a su
paciente de las posibles interacciones que pueden provocar los medicamentos herbarios con el tratamiento convencional que decide indicarle. Por su
parte le corresponde al paciente informar a su médico de cualquier sustancia
que esté ingiriendo para poder anticiparse a tales efectos.
El Alllium sativum es
una planta que demuestra una gran variedad de propiedades farmacológicas. Su
capacidad antimicrobiana, antifúngica y antiprotozoaria
ha sido ampliamente estudiada. Sus propiedades antivirales no corren la misma
suerte ya que la mayor parte de las investigaciones en este sentido
son in vitro.
No obstante, se conoce que la
alicina y sus productos de transformación tienen acción frente al virus del herpes simple
tipos 1 y 2 y al virus de la parainfluenza. Los
estudios clínicos, aunque escasos demuestran que además de sus propiedades como
antiviral, esta planta disminuye las concentraciones plasmáticas de antirretrovirales como ritonavir y saquinavir lo cual es de extrema
importancia en los pacientes con VIH/
SIDA que tengan alguno de estos fármacos
en su esquema de tratamiento antirretroviral. Al disminuir las concentraciones
del fármaco se disminuye el efecto esperado y lleva a una falla terapéutica.
Esta situación puede prevenirse al evitar el consumo concomitante de estos
fármacos y el ajo7,23.
De igual
manera los pacientes tratados con antirretrovirales no deben consumir Hypericum perforatum ya
que la interacción entre ambos puede ocasionar perdida del efecto terapéutico
y desarrollo de resistencias al tratamiento. Según la literatura revisada es la hiperforina la sustancia responsable. Su acción se debe a
una inducción del CYP3A4 y la glicoproteína P,
transportador encargado de la expulsión del medicamento de la célula. La suspensión brusca de
este producto natural se desaconseja ya que puede provocar
un incremento brusco
de los niveles plasmáticos de estos medicamentos y predisponer a la
aparición de toxicidades32,36.
Sin embargo, un estudio in vitro realizado en Cuba
por Castellanos y cols37 demostró que las tinturas
de dos especies de Hypericum (fasciculatum y styphelioides) presentaron
actividad antirretroviral. En este caso los metabolitos involucrados,
hipericina y pseudohipericina, manifestaron
posibilidades de ser utilizados en el tratamiento de retrovirosis
como el VIH y la hepatitis B.
El extracto de Ginkgo biloba, por su parte, afecta el
impulso de los inhibidores de las proteasas como el ritonavir ya que es un potente inductor
del citocromo P450. Sin embargo, una investigación realizada por Robertson
y cols.38 encontró que después de dos semanas de tratamiento con este extracto, no se presentó un cambio significativo en los niveles de lopinavir en pacientes sanos tratados
con lopinavir/ritonavir probablemente debido a la inhibición del citocromo P450
por este último. Los autores consideran que estos resultados no deben tomarse como definitivos, debido a
que el ritonavir también tiene acción conocida
como inhibidor de la glicoproteína P aspecto que pudiera relacionarse y ejercer cierta
influencia.
Otros antirretrovirales como el indinavir, el nelfinavir, el saquinavir, el amprenavir
también son sustratos para la glicoproteína
P, por lo que cualquier planta medicinal que la
afecte influirá sobre las concentraciones de estos agentes antivirales. De igual forma se
conoce que esta proteína está
involucrada en fenómenos de resistencia sobre todo con los inhibidores de la proteasa
(indinavir, ritonavir) secundarios a la
presencia de polimorfismo genético39.
El Panax quinquefolium induce
las reacciones de fase 2 en
el metabolismo de los fármacos, según estudios in vitro esta acción se ha relacionado
con un aumento en los niveles de aclaramiento
plasmático de zidovudina. Sin embargo, un
estudio realizado por Lee y cols.40
encontró que el extracto de la planta no alteraba la farmacocinética de este medicamento, aunque si redujo los marcadores de estrés oxidativo. Por otra parte, de acuerdo con los hallazgos
de Blonk y cols.41
el ginseng americano puede incrementar la concentración máxima de raltegravir.
Estos investigadores no le conceden una importancia especial a este resultado,
aunque si comentan que esta característica puede atribuir diferencias
interindividuales de las características farmacocinéticas del fármaco, lo cual debe considerarse en su perfil
de seguridad.
Vanacochla y cols. por su parte realizaron un análisis de las monografías de referencia de la
Agencia Europea del Medicamento y de la European Cientific Cooperative on Phitotherapy. En ellas encontraron que a pesar de que el número de
plantas que interaccionan con medicamentos convencionales es relativamente bajo,
los antivirales ocupan el séptimo puesto dentro de los
grupos farmacológicos más afectados. Entre las plantas que mostraron un nivel
significativo de interacciones se encuentran el hipérico, los bulbos de ajo, la hoja de ginkgo y la
raíz de ginseng. Estos resultados coinciden con lo encontrado en esta investigación ya que se corresponden con
cuatro de las cinco plantas estudiadas aquí20.
De forma
general en la literatura revisada, no se encontraron estudios en los cuales se especifiquen los metabolitos que puedan estar
implicados de forma
directa en la aparición
de estas interacciones. Las cuales están justificadas por la acción como inductores o inhibidores enzimáticos. No podemos terminar
sin mencionar los efectos de la curcumina. Este polifenol natural,
principal componente de la Curcuma longa Linn, tiene propiedades antivirales contra el VIH
demostradas científicamente. Los estudios en esta dirección aún son escasos y no se ha podido
demostrar que existen interacciones con fármacos antivirales, aunque si se
conoce que la planta sufre un intenso metabolismo a nivel hepático mediante el
sistema de citocromos34,35.
Por otra parte,
estudios in vitro demuestran la presencia
de interacciones entre la curcumina y preparaciones herbolarias con ajo, ginkgo biloba y otras
plantas medicinales en su composición mediante la afectación de su metabolismo
a nivel del citocromo P450. Secundario a esta interacción se
reportan niveles elevados de sus metabolitos en sangre que favorecen la aparición de efectos adversos. Por estos motivos, es necesario tener presente la
posibilidad de interacciones entre esta planta y los medicamentos que utilizan
esta ruta metabólica con el fin de
prevenir posibles interacciones farmacológicas34,35.
La medicina
herbolaria y la medicina convencional son dos partes de un mismo
proceso, la terapéutica. La utilización de una u otra forma de tratamiento no
debe estar separada, sino todo lo contrario
debemos aprender a conjugarlas y a utilizar los beneficios de cada una. Para ello es necesario continuar profundizando en aquellos aspectos
que influyan de forma negativa. De ahí la importancia que
el facultativo conozca las posibles sustancias naturales que consume su
paciente, para poder predecir cualquier interacción potencial y evitar así
nuevos daños a su salud.
Conclusiones
A pesar de que las interacciones entre antivirales y plantas
medicinales se consideran escasas, cuando se presentan lo hacen en forma de
alteraciones farmacocinéticas en su mayor parte. Los antirretrovirales son los
fármacos de este grupo más involucrados en interacciones con plantas de uso
común como el ajo. Los resultados encontrados fueron contradictorios en
ocasiones y no todos estaban basados en evidencias clínicas, aunque sí se
encontraron evidencias no clínicas que las demuestran.
Conflicto de
intereses
Los autores
declaran no tener conflictos de
intereses.
Contribución de autores
Conceptualización y diseño, M.P.M.,
V.J.J., G.M.A.J.; Metodología, M.P.M.,
V.J.J., G.M.A.J.; Adquisición de
datos y Software, M.P.M., V.J.J.;
Análisis e interpretación de datos, M.P.M., V.J.J., G.M.A.J.;
Investigador Principal, M.P.M., V.J.J., G.M.A.J.;
Redacción del manuscrito— Preparación del borrador original, M.P.M., V.J.J.; Redacción revisión y edición del manuscrito, M.P.M.,
V.J.J., G.M.A.J.; Visualización, V.J.J.;
Supervisión, G.M.A.J.
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