Calidad y gestión en servicios de salud
Diseño de una intervención gerencial para la mejora organizacional en centros de salud de primer nivel de atención
Design of a management intervention for organizational improvement in first-level healthcare centers
Diana Erika Gómez Campos1. Blanca Estela Pelcastre-Villafuerte2. Irene M. Parada-Toro3
1. Instituto Mexicano del Seguro Social, Secretaría de Salud de Baja California Sur. Guerreo Negro, Baja California Sur. México.
2. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud Pública. México.
3. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655 Sta. María Ahuacatitlán CP 62100 Cuernavaca Mor. México.
Autor de correspondencia: Irene Parada-Toro. Instituto Nacional de Salud Pública, Centro de Investigación en Sistema de Salud. Avenida Universidad 655, Colonia Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, México.Email: irene.parada@correo.insp.mx
Fecha de recibido el 18 de enero de 2016
Fecha de aceptado el 19 de abril de 2016
Resumen
Objetivo: Diseñar y evaluar una intervención gerencial para mejorar la organización y el quehacer o servicio de un centro de salud de primer nivel en el estado de Morelos, México..
Materiales y Métodos: Estudio cuasi experimental, con métodos cuali/cuantitativo, dividido en 3 fases: diagnóstica, diseño de intervención e implementación y evaluación del diseño.
Resultados: Centro de salud con 10 núcleos básicos, área de 24 horas y consulta externa. El 24.56% del personal era administrativo, 35.09% de enfermería, 31.58% médico y 8.77% otro (promotores y trabajo social).
Conclusiones: Las intervenciones gerenciales son una herramienta útil en el diseño organizacional, ya que contribuyen a mejorar aspectos estratégicos de funcionamiento de las organizaciones de salud, como son los centros de primer nivel de atención, repercutiendo de forma indirecta, en la calidad de la atención que se brinda a la población.
Keywords: Gerencia, organización, administración, calidad de la atención
Abstract
Objective: To design and evaluate a management intervention to improve the organization and duty or service of a first-level healthcare center in the state of Morelos, Mexico.
Materials and Methods: Quasi-experimental study with qualitative/quantitative method, divided by 3 phases: diagnostic, intervention design and implementation and evaluation of design.
Results: Health center with 10 basic units, an emergency room and outpatient.The 24.56% was administrative staff, 35.09% was nursing personnel, 31.58% was physician and 8.77% other (promoters and social work).
Conclusions: Managerial interventions are useful tool in the organizational design which contributes to improve strategic aspects of health organizations functioning, such as the first-level health care center, impacting indirectly on the quality of care provided to the population.
Key words: Management, organization, administration, quality of care
Introducción
La administración, como la gerencia, son estrategias orientadas a la búsqueda de eficiencia, a nivel operacional y estratégico, para satisfacer necesidades de clientes, proveedores y producir cambios a un mínimo costo; en el ámbito de la salud pública ambas estrategias representan herramientas útiles para las organizaciones de salud1'2.
Los centros de salud forman parte del Sistema de Salud, concebido como un sistema social, diseñado para lograr metas y objetivos por medio de recursos humanos y materiales. Desde una perspectiva sistèmica,4 los centros de salud son definidos como subsistemas que cumplen funciones especializadas para generar un proceso de atención médica para la población5,6.
Orientados hacia la eficiencia a un mínimo costo, es por ello que las herramientas gerenciales, como el diseño organizacional, facilitan la implementación de estrategias, el flujo de procesos, así como la relación entre las personas y la organización, con el fin último de maximizar la productividad. Los centros de salud, requieren de procesos para lograr la eficiencia y eficacia, apoyados de estrategias gerenciales que incidan en la toma de decisiones7.
Como parte de un Diagnóstico Integral de Salud Poblacional (DISP), realizado en un Municipio del estado de Morelos, México, se identificaron necesidades administrativas y gerenciales de un centro de salud, a través de una priorización de Hanlon8,9. A partir de ello, se diseñó y evaluó una intervención gerencial para la mejora de la organización y el funcionamiento del centro de salud de primer nivel. En este trabajo se presentan los resultados de este ejercicio, que privilegió los aspectos organizacionales, por encima de otras características que pueden afectar la calidad de la atención.
Metodología
Intervención cuasi-experimental con instrumentos cuali/ cuantitativos, realizada durante septiembre 2011 a marzo 2012. La intervención gerencial se construyó a partir de 1. Diagnóstico del centro, 2. Diseño de intervención, 3. Implementación del diseño [a partir de talleres]10. 4. Evaluación del diseño y de la implementaci11,2. La población de estudio fueron los trabajadores del centro de salud.
Diagnóstico del centro
Los instrumentos utilizados fueron: entrevistas semi-estructuradas13, a informantes clave y a personal de la organización [a través de una selección por criterio]14. Se construyó una guía de entrevista que abordó los temas de misión, visión, manual de organización, manual de procedimientos, organigrama, problemas en la organización y comunicación; se llevó a cabo también un registro de observación en los diferentes turnos (en periodos de 2 horas por 5 días). Se diseñó un cuestionario integrado por dos secciones: una sección conformada por 11 reactivos que contenía datos socio-demográficos, antigüedad en el cargo y percepción de la organización y una sección sobre actitudes, conformada por 14 reactivos afirmativos sobre el diseño organizacional efectivo15, cuya medición se realizó con una escala tipo Likert16.
Criterios para la selección de informantes
-Personal activo en el centro de salud, de cualquier
- Con 6 meses o más de laborar en el centro de salud
- No ser becario en servicio social
- No ser empleado de servicios subrogados
Análisis de datos del diagnóstico
Las preguntas del cuestionario se vaciaron en tablas de cuantificación (valor asignado a cada categoría [de acuerdo (5), algo de acuerdo (4), ni de acuerdo ni en desacuerdo (3), algo en desacuerdo (2) y muy en desacuerdo (1)]. Los datos se analizaron de forma descriptiva, calculando frecuencias simples y realizando un análisis bivariado. Para el análisis de las entrevistas se definieron categorías analíticas17, basadas en los temas identificados para la construcción de la guía. La organización y análisis de la información siguió los pasos propuestos por la Teoría Fundamentada18.
Diseño de la intervención
A partir de los resultados de la fase anterior se identificó la información con la que contaban los participantes, así como las principales debilidades de la organización a nivel gerencial, y se diseñaron talleres para cubrir los objetivos operativos siguientes: contar con una carta descriptiva, crear la misión y visión de la organización, diseñar el organigrama, elaborar un manual de organización y un manual de procedimientos a partir de la gestión del conocimiento19, y socializar productos finales. Cada sesión del taller inició con técnicas que facilitaron el aprendizaje, el trabajo en equipo y la coordinación de grupo.
Implementación del diseño
La selección de integrantes fue por conveniencia20 (total 16 de las diversas áreas y turnos [matutino, vespertino y jornada acumulada]), los talleres se planificaron con 2 horas de duración, y un total de 9 sesiones. Antes de la implementación de los talleres se aplicó un pre-test para conocer el nivel de conocimientos sobre la gerencia y la planeación estratégica que tenían los participantes. Al final de los talleres se aplicó un post-test.
Evaluación del diseño y de la implementación.
Para la evaluación del diseño y de la implementación se construyó una tabla con indicadores de proceso de la intervención y cumplimiento de metas, afines con los objetivos por taller y objetivos del proyecto. Los indicadores de proceso fueron: Entrevistas realizadas/ Entrevistas programadas, Sesiones realizadas/Sesiones programadas, Cuestionarios realizados/Cuestionarios programados; y las metas: realizar el 100% de las entrevistas programadas, realizar el 100% de las sesiones programadas y aplicar el 100% del cuestionario programado (post-test).
Resultados
Del diagnóstico
El registro de observación mostró que se trata de un centro de salud con 10 núcleos básicos , con área de 24 horas, y consulta externa de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas. Los servicios que brinda son el de consulta externa, área de 24 horas (urgencias), consultorio odontológico, trabajo social, promoción de la salud, administración, dirección, medicina preventiva, laboratorio de análisis clínicos y farmacia (subrogada). También se observó que cuenta con un estacionamiento, que funge como área de comedor, donde se reúne el total de personal por turnos, cuando esto ocurre se suspende la consulta. México trabaja con una clasificación de clave única de establecimientos de salud (CLUES)21, el centro es una unidad de 10 núcleos básicos, sin contar con el área de 24 horas, lo que lo clasifica como híbrido, al no definir sus funciones conlleva a traslapes de funciones a nivel de dirección, administración y operativo.
El total del recurso humano con el que cuenta son 64 personas entre los que se cuenta un responsable médico que funciona como enlace con la Jurisdicción; un administrador, que organiza y reporta cuotas de recuperación, un responsable de enfermería, que coordina el personal por turnos. El responsable médico, además de sus funciones directivas, otorga consulta a usuarios de Oportunidades , lo que se traslapa con sus actividades directivas, lo que impide la adecuada coordinación de la unidad. Se observó que existe escasa comunicación entre el área administrativa y la dirección. Los trabajadores señalaron que el abasto de recursos materiales (muchas veces escasos), lo realiza la Jurisdicción Sanitaria, y que hay quejas por parte de los usuarios sobre el abastecimiento de medicamento.
Un hallazgo de las entrevistas fue que no es claro el compromiso del centro con el entorno ni con el sistema social, así como la visión y la misión bajo las que se conduce, no obstante mencionaron tener una guía, como lo expresa el siguiente testimonio:
"[una misión y visión] como tal no, aquí hay algo que nos guía, es dar un servicio de calidad y calidez". (Nivel operativo)
A nivel táctico los administradores refirieron tener un manual de organización específico, pero los entrevistados de nivel operativo mencionaron no tener conocimiento de éste, expresando lo siguiente:
"No, la verdad es que falta una buena administración en relación a manuales de procedimientos, desafortunadamente aquí, nos vamos guiando con la práctica". (Nivel operativo).
"No, desafortunadamente no existe [un manual de funciones], hace tiempo se elaboró pero no se ha actualizado (...). La persona que estaba antes de mí al momento que yo llegué me dio instrucciones y así hemos visto la función y coordinación con el estado". (Nivel táctico)
Los proveedores mencionaron que otro de los problemas que han identificado es no contar con manuales de organización, lo que corrobora lo antes expuesto.
Los entrevistados reconocen no tener organigrama formal, ni misión y visión del centro (pero sí conocen las propias de la Secretaría Federal y Estatal), y reconocen que el esquema de la organización incorpora una estructura de poder.
El diagnóstico mostró que el clima y la cultura organizacionales presentan fallas, tanto a nivel de dirección como en el área operativa, (desánimo laboral ocasionado por deficiencia en la infraestructura y recursos materiales).
La comunicación es escasa, desde el punto de vista de los informantes, debido a los múltiples horarios y el número de personal, y ésta se realiza básicamente de forma oficial.
El grupo de edad que predominó fue de 36 a 45 años (38.60%); 78.95% es mujer y 45.61% tiene licenciatura. El 24.56% del personal es del área administrativa, 35.09% de enfermería, médicos (31.58%) y otros (8.77%). El 49.12% tiene base y 14% otro tipo de relación laboral (Gráfica 1).
El 35.1% refirió que nunca se le reconoce y apoya para cambiar las cosas, 38.6% comentó que nunca hay retroalimentación, 29.8% mencionó que nunca trabajan el conflicto juntos y 29.8% contestó que la comunicación no es clara.
El 54.39% conoce la misión, 21.05% la visión y 57.89% el
manual de organización (Gráficas 2 y 3).
El personal de salud tiene un horario establecido de acuerdo a las Condiciones Generales de Trabajo y se han llegado a arreglos con el Sindicato para el horario laboral (7 horas y media), considerando 1/2 hora para alimentos. El centro no cuenta con un área de comedor y todo el personal toma 30 minutos para ello, al mismo tiempo y dentro de las instalaciones del estacionamiento, esto origina suspensión de labores, aumento de tiempos de espera, suspensión de consultas por más de 30 minutos y disminución en la eficiencia y productividad.
De la implementación
Se implementaron talleres a partir de los cuales se construyó una misión/visión para el centro, así como un organigrama y manuales de organización y procedimientos específicos, acorde con la guía nacional para consulta externa y de perfil de puestos22. Del total de participantes solo 8 (50%) asistió a 6 sesiones, las actividades administrativas limitaron la asistencia a los talleres; solo una persona aprobó el pre-test y el porcentaje de aprobación del post-test fue de 43.75% (Gráfica 3).
Evaluación del diseño y de la implementación
La tabla muestra un logro de indicadores entre 95 % y 96%, cumpliéndose las estrategias en un 96.4% (Cuadro 1).
Discusión
Para este estudio trabajamos una intervención constituida por cuatro elementos: el diagnóstico, el diseño, la implementación y la evaluación del diseño e implementación, que básicamente pretendió ser un instrumento para mejorar el diseño organizacional del centro salud. Al igual que Obando (2010), creemos que las intervenciones como éstas, contribuyen a la planeación estratégica, que promueve la mejora del proceso de atención.23
Para Hernández Junco y cols3, la adecuada relación entre los niveles de motivación y satisfacción del prestador, la buena conducción de los procesos por parte del líder (Director), así como conocer los aspectos fundamentales de la cultura organizacional por parte del personal, evita las deficiencias en el desarrollo de servicios y promueve la satisfacción del usuario; esta intervención mostró que el centro requiere de una dirección con alto compromiso social y laboral, mejor conducción de procesos y motivación al personal, de no ser así, redundará en una imperfecta colaboración entre las áreas, poca capacidad de resolución y una deficiente comunicación entre los prestadores y el líder. Esto impedirá otorgar servicios eficaces y eficientes y dará resultados deficientes en el cumplimiento de las metas y objetivos.24
De acuerdo con Stoner, las piedras angulares del diseño organizacional son la departamentalización y la división del trabajo, nuestro estudio muestra que el centro no cuenta con manuales de organización y procedimientos, aunque existen a nivel táctico, el nivel operativo los desconoce, lo que da lugar a la duplicaciónde funciones.25,26
Coincidimos con Mintzberg27, en que el diseño de la superestructura debe ser mediante un sistema de autoridad formal y de jerarquía, que debe ser plasmada en un organigrama, nuestros resultados revelaron la carencia de este elemento, lo que dificulta la jerarquización y división del trabajo. Consideramos que el no tener los niveles jerárquicos formales y visibles, genera problemas en la entrega de la información a las áreas y división de tareas
Conclusiones
Las intervenciones gerenciales son una herramienta útil en el diseño organizacional, ya que contribuyen a mejorar aspectos estratégicos de funcionamiento de las organizaciones de salud, como son los centros de primer nivel de atención, repercutiendo de forma indirecta, en la calidad y en la eficiencia del centro.
El uso de este tipo de intervenciones en los centros de salud permite obtener datos importantes del proceso organizacional, su cultura y factores que influyen en la satisfacción del proveedor, también permite conocer las motivaciones del personal y cómo se da la comunicación entre ellos; A partir de la planificación estratégica y coordinación de las actividades, se pueden plantear transformaciones necesarias para influir positivamente en el desempeño de los centros de salud.
A partir de este ejercicio concluimos que, dado que la frecuencia de este tipo de intervenciones en el centro de salud es nula, no se favorece el desarrollo de una cultura organizacional compartida, así como el conocimiento de necesidades corporativas y situaciones del proceso de organización; ejemplo de esto fue que el área de dirección y la de administración, muestran deficiencias en la comunicación, situación que permea en la organización y que repercute en todos los niveles. Creemos que estas deficiencias pueden estar generadas por la falta de conocimiento de funciones y responsabilidades. La intervención ayudó a diseñar manuales de organización y procedimientos, a partir de ello el centro de salud cuenta ahora con una misión y visión definidas, así como un organigrama, lo que permite identificar funciones y competencias que favorecen la calidad de la atención médica.
Esta intervención favoreció la comunicación y el trabajo en equipo entre el personal de salud y administrativo. Sin embargo es necesario implementar de manera permanente estrategias dirigidas a mejorar las interrelaciones laborales a través del mejoramiento de las capacidades y motivación de los proveedores para cumplir sus funciones.
Es importante promover la participación activa de todo el personal en la toma de decisiones, que conduzca a una mejor calidad y eficiencia en el centro. Es importante mencionar que esta intervención podrá ser utilizada en cualquier otro centro de atención del primer nivel que busque mejorar a nivel gerencial.
Recomendaciones
• Promover acciones que permitan al personal involucrarse y participar en el proceso cultural de la institución. Involucrar a todo el personal para discutir la importancia de la cultura organizacional y los climas de trabajo favorables, como factores claves de éxito.
• Enfatizar la importancia de continuar diseñando intervenciones dirigidas al desarrollo organizacional dentro de los centros de salud, con el fin de seguir mejorando la calidad de la atención.
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